●您最近半年来出现过下述症状吗？ 发热、疲乏无力、食欲不振、头痛、站立不稳……共21个项目，每个项目后面有“没有、偶尔、经常”三种选择。

　　●您目前或曾经患过以下疾病吗？慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、中风、糖尿病……共24个项目，后面有“从未患过、曾经患过、目前患有”三种选择。

　　●您父母或兄弟姐妹有或患过以下疾病吗？慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、中风、糖尿病……共24个项目，后面有“从未患过、曾经患过、目前患有”三种选择。

　　●问卷中还有专门针对女性的问题。 您第一次来月经的年龄是？您是否做过“宫颈细胞学涂片”？您是否经常下厨（每周5天以上）？共12个问题。

　　●还有吸烟、饮酒、体力活动或锻炼、职业和社会因素等问题。