今年三月起，西大街社区、工农新村社区、邱山社区陆续有了自己社区的慢性病卫生专管员。这些由第五人民医院派出的社区慢性病卫生专管员不同于社区责任医师，如果说社区的责任医生是“兼职”性质的话，那么社区慢性病卫生专管员就是“全职”性质的了。

　　如今，受生活环境和不良生活方式的影响，高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病在老年人群中的发病率越来越高，并有向中青年人群蔓延的趋势。据统计，去年，第五人民医院下属三条街道（临平街道、东湖街道、南苑街道）的慢性病发病率，高血压为7%左右，糖尿病为1.6%左右，并呈逐年增涨趋势。

　　慢病诊疗，深入社区

　　慢性病越来越多，也越来越成为影响居民健康和生活质量的重要因素，因此也受到越来越多的关注。今年三月，区五院将西大街社区作为慢性病防治的试点单位，为居民群众建立健康档案、免费测血压、血糖并开展健康咨询，定期到居民家中开展慢性病随访。首先在西大街社区“试点”，作为老城区慢性病发病率较高的社区，这一举措得到不少社区居民的“点赞”。

　　第五人民医院党委书记张来告诉笔者，从2007年起，医院开始打造“老百姓身边的医院”这一服务理念，如今也成为医院的一大特色。社区责任医生的坐诊时间每周只有半天，他们更多的是承担医院内的医疗工作，每周半天时间不足以深入到社区居民中。而社区的慢性病卫生专管员在社区的时间为每周四天半，相比之下，她们有更多的时间去随访社区慢性病人，了解他们的饮食习惯，以及发现新的慢性病患者。

　　这一举措不仅将“老百姓身边的医院”这一服务理念继续往前推进，深入到社区，也将这一大特色更接地气。今年9月，慢性病防治试点推广到南苑街道的五个社区。

　　跟踪监测，随访患者

　　第二试点社区是工农新村社区，五月，社区来了慢性病卫生专管员——许燕。许燕说，从医院到社区，工作最大的变化不是不用上夜班了，而是觉得自己这份工作越来越受到欢迎了，特别是老年人。

　　许燕手里有一本名册，名册里有600多人，是社区高血压和糖尿病患者的个人信息，年龄、地址、电话等，名字旁边还被她用不同的符号标记起来，打钩的是已经联系过的，画星号的是重点监测对象，红色笔标注的是需要定期上门服务的……还有一本笔记本，里面都是记录的每次测量的数据，每周五下午，回医院把这些数据录入到电脑系统里面。

　　入户量血压，全面筛查高血压、糖尿病患者，并将筛查出的重点人群纳入健康管理，定期对其进行健康随访。上门服务，还真发现了不少问题。许燕告诉笔者，除了在医院建有电子档案的400多人，至今新发现的已经有80多人了。发现有临界高血压状态的，就多量几次，并建议他们到医院就诊，咨询医生是否需要服药。

　　根据社区慢性病卫生专管员走访记录，为居民建立高血压、糖尿病、冠心病等慢性病档案，并定期监测，为社区居民提供了长期的“家庭医生”。

　　电话预约，上门服务

　　有来社区量血压血糖的，还有许燕上门服务的。社区的凌大爷今年86岁了，有个每天都会来社区看报纸的习惯，看完报纸回家的时候会让许燕给他量个血压。凌大爷告诉笔者，五院里有数字式电子血压计，但是总觉得那个量出来的不准，他还是更加相信许燕的传统式手工血压计。

　　许燕说，刚来的时候，社区书记给了她一份60岁以上居民的名单，她就挨家挨户去上门，告诉他们社区现在又这项服务，把自己的名片留给他们，如果出门不方便的话，她会上门服务。家住方家弄的方谷香夫妇八十多岁了，夫妻两是许燕上门服务的定点对象。由于方大伯出门不方便，每周一和周四下午，许燕会上门给他们量血压和血糖。

　　入户随访，不仅提升了社区慢性病人规范化管理的服务质量，还提高了慢性病病人的主动参与意识、卫生保健意识。这一“贴心式”服务，也得到了居民的信赖和认可。